REMBOURSEMENT MUTUELLE

Les remboursements de l’assurance maladie

L'assurance maladie rembourse les actes et soins qu'elle reconnait dans le cadre de sa nomenclature. Tous les actes hors nomenclature ne sont donc pas pris en charge par la Sécurité Sociale.

Une Base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS) est fixée pour chaque acte. Le remboursement de la Sécurité Sociale est calculé sur la base de ce montant.

La Base de Remboursement de la Sécurité Sociale remplace les termes  de "tarifs de convention (TC)/ d'autorité (TA)/ de responsabilité TR)".

Le Ticket modérateur correspond à la partie des dépenses de santé qui reste à la charge de l'assuré après le remboursement de l'Assurance Maladie.

Dans le cas de l'Affection Longue Durée (ALD), l'assurance maladie prend en charge à 100% les soins médicaux associés à l'affection.

Les Remboursement des mutuelles complémentaires santé

Les mutuelles ont pour vocation de compléter la part de remboursement de la sécurité sociale en présentant leur remboursement sous forme de % du BRSS ou du PMSS (Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale).
Attention, La présentation des garanties d’assurance santé, inclue généralement la part Sécurité sociale.

Les garanties d’assurance santé peuvent rembourser les prestations à Frais réel, à de 100% du BRSS pour rembourser le ticket modérateur, ou à + de 100% du  BRSS pour prendre en charge tout ou partie des dépassements d’honoraire.

Les garanties de mutuelle peuvent rembourser des actes médicaux non pris en charge par la Sécurité sociale, sous forme de forfait.  Il s’agit d’actes dits « hors nomenclature » ou « non RO » (non soumis au Régime Obligatoire). C’est le cas par exemple, pour le remboursement des implants dentaires,  le remboursement des lentilles de contact ou encore du remboursement de la médecine douce, tous pris en charge par certaines mutuelles.

Les remboursements d’assurance santé peuvent être assortis de délais de carence, plafonnés, ou limités en termes de jours. Il est donc utile de consulter les conditions générales ou règlement mutualiste avant la souscription de votre mutuelle.

Environ 95% des français bénéficient d'une mutuelle. En cas de faible revenu, sachez qu'il existe des dispositifs d'aide comme le chèque santé, qui permettent de vous faire payer tout ou partie de coût de votre mutuelle.

Ce qui n’est pas remboursé par les mutuelles

Dans le cadre du contrat responsable, les mutuelles ne remboursent pas la franchise médicale et la participation forfaitaire de 1 euro.

La surcomplémentaire santé

La surcomplémentaire santé est un contrat d’assurance santé qui complète les remboursements d’une premiere mutuelle. Ce contrat s’avère généralement intéressant lorsque vous êtes rattaché à une mutuelle groupe obligatoire aux prestations trop limitées pour vous.