Les remboursements de l’assurance maladie

L’assurance maladie rembourse les actes et soins qu’elle reconnait dans le cadre de sa nomenclature. Tous les actes hors nomenclature ne sont donc pas pris en charge par la Sécurité Sociale.

Une Base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS) est fixée pour chaque acte. Le remboursement de la Sécurité Sociale est calculé sur la base de ce montant.

La Base de Remboursement de la Sécurité Sociale remplace les termes de « tarifs de convention (TC)/ d’autorité (TA)/ de responsabilité TR) ».

Le Ticket modérateur correspond à la partie des dépenses de santé qui reste à la charge de l’assuré après le remboursement de l’Assurance Maladie.

Dans le cas de l’affection longue durée (ALD), l’assurance maladie prend en charge à 100% les soins médicaux associés à l’affection.

Remboursement optique

Le remboursement optique est une préoccupation majeure des assurés. 63% des français portent des lunettes et les montures sont changées en moyenne tous les 3 ans et 8 mois. (Selon l’étude Simm/TNS).

L’assurance maladie ne rembourse qu’une faible partie des dépenses d’optique, et envisageait récemment de mettre fin aux remboursements de soins d’optique.

Remboursement hospitalisation – Sécurité Sociale

L’hospitalisation engage de nombreux frais pour l’assuré, le remboursement hospitalisation est donc une préoccupation importante: L’intervention chirurgicale et les consultations peuvent être soumises à forts dépassements d’honoraires. Les frais de séjour peuvent être importants, (y compris à l’hôpital public), et selon le niveau de confort que vous souhaitez bénéficier, la facture peut être plus ou moins élevée.

Remboursement consultation

Le tarif d’une consultation de médecin peut dépendre de la spécialité et des éventuels dépassements d’honoraires, le remboursement consultation de votre mutuelle est très important. Depuis 2009, Les médecins sont obligés d’afficher leurs honoraires dans leur salle d’attente, et de faire un devis préalable pour certains soins à partir de 70 €.

Les Remboursement des mutuelles complémentaires santé

Les mutuelles ont pour vocation de compléter la part de remboursement de la sécurité sociale en présentant leur remboursement sous forme de % du BRSS ou du PMSS (Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale).Attention, La présentation des garanties d’assurance santé, inclue généralement la part Sécurité sociale.

Les garanties d’assurance santé peuvent rembourser les prestations à Frais réel, à de 100% du BRSS pour rembourser le ticket modérateur, ou à + de 100% du BRSS pour prendre en charge tout ou partie des dépassements d’honoraire.

Les garanties de mutuelle peuvent rembourser des actes médicaux non pris en charge par la Sécurité sociale, sous forme de forfait. Il s’agit d’actes dits « hors nomenclature » ou « non RO » (non soumis au Régime Obligatoire). C’est le cas par exemple, pour leremboursement des implants dentaires, le remboursement des lentilles de contact ou encore du remboursement de la médecine douce, tous pris en charge par certaines mutuelles.

Les remboursements d’assurance santé peuvent être assortis de délais de carence, plafonnés, ou limités en termes de jours. Il est donc utile de consulter les conditions générales ou règlement mutualiste avant la souscription de votre mutuelle.

Environ 95% des français bénéficient d’une mutuelle. En cas de faible revenu, sachez qu’il existe des dispositifs d’aide comme le chèque santé, qui permettent de vous faire payer tout ou partie de coût de votre mutuelle.

Ce qui n’est pas remboursé par les mutuelles

Dans le cadre du contrat responsable, les mutuelles ne remboursent pas la franchise médicale et la participation forfaitaire de 1 euro.

La surcomplémentaire santé

La surcomplémentaire santé est un contrat d’assurance santé qui complète les remboursements d’une premiere mutuelle. Ce contrat s’avère généralement intéressant lorsque vous êtes rattaché à une mutuelle groupe obligatoire aux prestations trop limitées pour vous.

Quelle prise en charge de vos médicaments par la Sécurité Sociale ?

Les médicaments sont pris en charge par l’Assurance Maladie sur prescription médicale. Le niveau de prise en charge dépend ensuite des catégories de remboursement.

Il existe 3 taux de remboursement en vigueur pour les médicaments dans le Régime Général de Sécurité Sociale:

100% pour les médicaments reconnus comme irremplaçables et particulièrement coûteux (vignette blanche barrée),65% pour la plupart des médicaments courants (vignette blanche).35% pour les médicaments principalement destinés au traitement des troubles et affections sans caractère habituel de gravité et dont le Service Médical Rendu n’a été reconnu ni majeur ni important (vignette bleue),

Bien choisir sa mutuelle santé

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Les prix pratiqués par les opticiens sur les montures, les verres correcteurs et les lentilles de contact dépassent très largement la prise en charge par la Sécurité Sociale. Souscrire une mutuelle santé adaptée aux frais d’optique est la solution pour faire des économies, tout en étant bien protégé.